Adresa príslušného orgánu úradnej kontroly potravín (RVPS): 
     

OZNÁMENIE   	
o registrácií na priamy predaj a dodávanie malého množstva prvotných produktov rastlinného pôvodu konečnému spotrebiteľovi a iným maloobchodným prevádzkarniam 	
v zmysle NARIADENIA VLÁDY č.360/2011 Z.z. z 19. októbra 2011	

Obchodné meno 
a sídlo/ meno adresa                               (ulica, číslo, PSČ, obec/mesto):
	     	IČO/r.č.:	     	
	
     	
Adresa prevádzkarne/farma:	
     	
Meno a priezvisko kontaktnej osoby:	
     	Číslo telefónu:	     	

 Druh vykonávanej činnosti (vyznačiť krížikom, elektronická verzia - kliknúť): 

	Priamy predaj malých množstiev prvotných produktov rastlinného pôvodu konečnému spotrebiteľovi na farme	
	Priamy predaj malých množstiev prvotných produktov rastlinného pôvodu konečnému spotrebiteľovi na miestnom trhovisku	
	Dodávanie malých množstiev prvotných produktov rastlinného pôvodu miestnej maloobchodnej prevádzkarni 	

Názov a adresa miestnej maloobchodnej prevádzkarne/prevádzkarní:

     	
	
     	
	
     	
	
     	

Kategórie prvotných produktov rastlinného pôvodu (kategóriu/kategórie vyznačiť krížikom, elektronická verzia - kliknúť): 

 	Zrno obilnín	
	Zrno pohánky, ciroku, prosa a kultúrnych druhov láskavca	
 	Suché strukoviny	
 	Olejniny	
 	Konzumné zemiaky	
 	Hlúbová zelenina, kapusta	
 	Plodová zelenina	
 	Koreňová zelenina	
 	Cibuľová zelenina	
 	Struková zelenina	
 	Listová zelenina	
 	Jadrové ovocie	
 	Kôstkové ovocie	
 	Bobuľové ovocie	
 	Škrupinové ovocie	
 	Byliny	
 	Pestované huby	

Dátum začatia činnosti:	     	Odtlačok pečiatky a podpis:

  	
Vypracoval (meno a priezvisko):	     		
Dňa: