OZNÁMENIE O PRÍJMOCH ZA ROK  2018

podľa § 10b ods. 1 písm. e) zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení  a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“)

I. ODDIEL: údaje o poistencovi	
Rodné číslo                                      Kód zdravotnej poisťovne poistenca             	
Priezvisko                                                         Meno                                                            Titul 	
Adresa trvalého pobytu na území Slovenskej republiky alebo v zahraničí	
Ulica                                                                                                             Číslo 	
PSČ                         Obec                                                          Štát	

	II. ODDIEL : 	
Typ platiteľa poistného*)		
Dividendy v eur v členení za účtovné obdobie	Od 1. januára 2011 do 31.  decembra 2012**) 	Od 1. januára 2013 do 31. decembra 2016***)	

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v oznámení sú úplné a správne.

Dátum	

							Podpis poistenca 

Vysvetlivky:
Sumy sa uvádzajú v eurách s presnosťou na dve desatinné miesta.
*) 	Uvádza sa niektorý z kódov A, B, C alebo D (zamestnanec - A, samostatne zárobkovo činná osoba - B, samoplatiteľ – C alebo poistenec štátu podľa § 11 ods. 7 zákona – D). Ak bol poistenec počas roka viacerými typmi platiteľa poistného, uvádzajú sa príslušné kódy. 
**) 	Uvádza sa suma vyplatených dividend podľa § 3 ods. 2 a § 5 ods. 7 zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov, ktoré vznikli v účtovnom období od 1. januára 2011 do 31. decembra 2012 a ktorá presiahne sumu minimálneho základu podľa § 13 ods. 10 zákona platného v čase vyplatenia príjmu. 
***) 	Uvádza sa suma vyplatených dividend podľa § 3 ods. 2 a § 5 ods. 7 zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov právnickou osobou so sídlom mimo územia Slovenskej republiky  v rozhodujúcom období a suma vyplatených dividend platiteľom dividend, ktorý zanikol a zároveň ich nevykázal zdravotnej poisťovni.