Príloha č. 4
k vyhláške č. 628/2002 Z. z.

V Z O R

Preberací protokol

Predtlač záhlavia listu preberajúceho archívu s úplným názvom a úplnou adresou

●				●

názov a adresa
odovzdávajúceho
archívne dokumenty

●				●

Váš list číslo/zo dňa		Naše číslo		Vybavuje/linka			Bratislava

Vec
Preberací protokol

........................................................ podľa rozhodnutia o vyradení registratúrnych
(názov preberajúceho archívu)
záznamov, ktoré vydal .............................................................................................................................................
						(názov štátneho archívu)
číslo ..............z ..................., prevzal ................ od ..............................................................................
								(odovzdávajúci)
archívne dokumenty, ktoré vznikli z činnosti...............................................................................
							(názov pôvodcu archívnych dokumentov)
Archívne dokumenty prevzal na základe zoznamu odovzdávaných archívnych dokumentov, ktorý vypracoval .....................................................................................................................
			(odovzdávajúci)
Archívne dokumenty vzniknuté v rokoch ........... - .............sú uložené v ....................................
										(množstvo)
archívnych škatuliach.

.................................................. vyhlasuje, že archívne dokumenty sú označené podľa
		(odovzdávajúci)
uvedeného rozhodnutia .................................................a sú v ..................................................
		(názov štátneho archívu)		(fyzický stav archívnych dokumentov)

Príloha

odtlačok pečiatky 					odtlačok pečiatky
preberajúceho archívu					odovzdávajúceho

podpis povereného zamestnanca			podpis povereného zamestnanca
titul, meno a priezvisko				titul, meno a priezvisko 
funkcia 						funkcia

							Príloha 
							k preberaciemu protokolu číslo:

Zoznam
odovzdávaných archívnych dokumentov

Por. č.	RZ	Názov vecnej skupiny	Rok	Číslo ukladacej jednotky	Poznámka

Názov organizačného útvaru

1.
2.
.
.
.
Názov organizačného útvaru

12.
13.
.
Názov organizačného útvaru

17. 
18.	evidenčné pomôcky podľa registratúrneho poriadku
19.

................................				.................................................................
dátum						meno, priezvisko a podpis zamestnanca,
							ktorý zoznam vypracoval

Vysvetlivky:

Por. č.: poradové číslo v zozname odovzdávaných archívnych dokumentov.
RZ: registratúrna značka podľa registratúrneho plánu pôvodcu.
Názov vecnej skupiny: uvádza sa podľa registratúrneho plánu; pri jednotlivých položkách vecnej skupiny sa uvádzajú názvy ich registratúrnych značiek.
Rok: rok alebo časové rozpätie vzniku odovzdávaných archívnych dokumentov.
Číslo ukladacej jednotky: číslo alebo čísla obalov (archívnych škatúľ, tubusov a pod.), v ktorých sú uložené odovzdávané archívne dokumenty príslušnej vecnej skupiny.
Poznámka: napríklad zmena hodnoty, obmedzenie prístupu, fyzický stav.