Sociálna poisťovňa,
								pobočka      
     
     

								Dátum      

Zamestnávateľ      
(názov a sídlo zamestnávateľa v prípade právnickej osoby / titul, meno a priezvisko, trvalý pobyt v prípade fyzickej osoby)

IČZ      
(identifikačné číslo zamestnávateľa, pridelené Sociálnou poisťovňou)

Vec
Žiadosť o vrátenie poistného na sociálne poistenie, ktoré bolo zaplatené bez právneho dôvodu  

Na základe § 145 ods. 1 písm. b) zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení žiadame Sociálnu poisťovňu, pobočka      , vrátiť poistné na sociálne poistenie, ktoré bolo zaplatené bez právneho dôvodu.

Poistné na sociálne poistenie žiadame vrátiť za zamestnanca 
titul, meno a priezvisko:      
rodné číslo:      
odôvodnenie:      

Rozpis vykázaných pôvodných údajov a nových údajov o poistnom na sociálne poistenie a vymeriavacom základe.

Obdobie	Pôvodné údaje	Nové údaje	
     	v 	v EUR	
NP vymeriavací základ	     	     	
NP - poistné zamestnávateľ	     	     	
NP - poistné zamestnanec	     	     	
SP a SDS vymeriavací základ	     	     	
SP a SDS - poistné zamestnávateľ	     	     	
SP - poistné zamestnanec 	     	     	
IP vymeriavací základ	     	     	
IP - poistné zamestnávateľ	     	     	
IP - poistné zamestnanec	     	     	
PvN vymeriavací základ	     	     	
PvN - poistné zamestnávateľ	     	     	
PvN - poistné zamestnanec	     	     	
ÚP vymeriavací základ	     	     	
ÚP - poistné zamestnávateľ	     	     	
GP vymeriavací základ	     	     	
GP - poistné zamestnávateľ	     	     	
RFS vymeriavací základ	     	     	
RFS - poistné zamestnávateľ	     	     	
	
Súhrn poistného a príspevkov	Pôvodné údaje	Nové údaje	
NP počet zamestnancov	     	     	
NP - poistné zamestnávateľ	     	     	
NP - poistné zamestnanec	     	     	
SP počet zamestnancov	     	     	
SP a SDS - poistné zamestnávateľ	     	     	
SP - poistné zamestnanec 	     	     	
IP počet zamestnancov	     	     	
IP - poistné zamestnávateľ	     	     	
IP - poistné zamestnanec	     	     	
PvN počet zamestnancov	     	     	
PvN - poistné zamestnávateľ	     	     	
PvN - poistné zamestnanec	     	     	
UP počet zamestnancov	     	     	
ÚP - poistné zamestnávateľ	     	     	
GP počet zamestnancov	     	     	
GP - poistné zamestnávateľ	     	     	
RFS počet zamestnancov	     	     	
RFS - poistné zamestnávateľ	     	     	
Poistné a príspevky k úhrade	     	     	

pečiatka a podpis
zamestnávateľa