vyplní úrad 		

OBVODNÝ ÚRAD  .................................
odbor živnostenského podnikania	

ŽIADOSŤ
o zrušenie živnostenského oprávnenia (koncesovanej živnosti)	
obchodné meno:	
identifikačné číslo (IČO):	rodné číslo  (iba u FO) :	
podľa § 58 ods.1 písm. c), zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov, žiadam o zrušenie živnostenského oprávnenia:	
vo všetkých predmetoch podnikania uvedených v koncesnej listine	
koncesná listina č.	vydaná dňa	

iba u nasledovných predmetov podnikania uvedených v koncesnej listine	
KL č.	predmet podnikania	

		

Súčasne žiadam o oznámenie uvedených zmien: 
-	zdravotnej poisťovni                                                                                                    □

-	správcovi dane                                                                                                             □	

Dátum a podpis oprávnenej osoby (oprávnených osôb):		

Príloha :
Doklad o zaplatení správneho poplatku v hodnote 4,5  €