Vyplní úrad		
  
OBVODNÝ ÚRAD  .................................................
odbor živnostenského podnikania	
		
FORMULÁR pre fyzickú osobu 	
□ ohlásenie voľnej, remeselnej alebo viazanej živnosti, podľa § 45, § 45a) a § 46 zákona  č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov;
□ žiadosť o koncesiu a vydanie koncesnej listiny, podľa § 50 zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov;

ČASŤ A.1  Podnikateľ
titul:	priezvisko:	meno:	titul:	
rodné číslo:	rodné priezvisko:	pohlavie: 	
miesto narodenia:	dátum narodenia: (ak nie je uvedené rodné číslo)	
štátna príslušnosť:	pobyt na území SR do: 	

Bydlisko podnikateľa (zahraničná osoba uvedie bydlisko mimo územia SR)
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	štát:	

dodatok obchodného mena:	
identifikačné číslo (IČO, ak bolo pridelené):	

Miesto podnikania/zahraničná osoba uvedie adresu miesta podnikania alebo sídla podniku v zahraničí (slovenská osoba uvedie adresu, z ktorej sa riadi a organizuje podnikateľská činnosť) 
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	štát:	
telefón:	fax:	e-mail:	

Adresa pre doručovanie písomností: (uveďte v prípade registrácie daňovníka alebo prihlásenia na zdravotné poistenie, ak sa adresa pre doručovanie líši od miesta podnikania)
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	dodávacia pošta:	

Oznámenie obchodného mena zdravotnej poisťovne, v ktorej je fyzická osoba prihlásená na povinné zdravotné poistenie (údaj povinne uvádza pri každom podaní fyzická osoba, ktorá je už prihlásená na povinné zdravotné poistenie v SR)

T MV SR 2007/60-1

ČASŤ A.2  Fyzická osoba s bydliskom v zahraničí 

Adresa pobytu na území Slovenskej republiky
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	

Adresa miesta činnosti podniku zahraničnej osoby alebo miesta činnosti organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby na území Slovenskej republiky (povinný údaj)
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	

Údaje o vedúcom organizačnej zložky podniku/vedúcom podniku zahraničnej osoby v SR  (údaje označené * uvedie osoba so slovenskou štátnou príslušnosťou)
titul:	priezvisko:	meno:	titul:	
rodné číslo:*	rodné priezvisko:*	pohlavie:*	
miesto narodenia:*	dátum narodenia: 	
štátna príslušnosť:	pobyt na území SR do:	

Bydlisko vedúceho organizačnej zložky podniku/vedúceho podniku zahraničnej osoby
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	štát:	

ČASŤ A.3  Ostatné údaje
Odbornú spôsobilosť preukazujem nasledovnými dokladmi:	
Oprávnenie užívať nehnuteľnosť (miesto podnikania, miesto činnosti podniku zahraničnej osoby alebo miesto činnosti organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby) preukazujem:

Spoločne s ohlásením živnosti/žiadosťou o koncesiu uvádzam údaje pre:
splnenie daňovej registrácie k dani z príjmov a oznamovacej povinnosti	□
prihlásenie sa do systému povinného zdravotného poistenia	□
oznámenie zmeny platiteľa zdravotného poistenia na SZČO	□	
Vyhlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé, že žiadny osobitný zákon mi neobmedzuje alebo nevylučuje prevádzkovať živnosť, a že na môj majetok nebol ukončený konkurz a ani nebol návrh na konkurz zamietnutý pre nedostatok majetku, že mi súdom ani správnym orgánom nebol uložený zákaz činnosti týkajúci sa vykonávania živnosti.	

V                                     , dňa:
                                                                  _________________________
                                                                 podpis fyzickej osoby
Príloha 
Doklad o zaplatení správneho poplatku v hodnote

T MV SR 2007/60-2

ČASŤ B.  Predmety podnikania

Predmet podnikania: (ako prvý predmet uveďte činnosť, ktorú považujete za hlavnú)	
deň začatia živnosti:	deň ukončenia podnikania:	
Ustanovený zodpovedný zástupca:  áno – nie	
Prevádzkarne zapíšte v tvare (adresa – ulica, číslo, PSČ, obec, typ prevádzkarne*) 
* typ: prevádzkareň, združená prevádzkareň, súvisiaci priestor

Predmet podnikania: 	
deň začatia živnosti:	deň ukončenia podnikania:	
Ustanovený zodpovedný zástupca:  áno – nie	
Prevádzkarne zapíšte v tvare (adresa – ulica, číslo, PSČ, obec, typ prevádzkarne*)
* typ: prevádzkareň, združená prevádzkareň, súvisiaci priestor

Predmet podnikania: 	
deň začatia živnosti:	deň ukončenia podnikania:	
Ustanovený zodpovedný zástupca:  áno – nie	
Prevádzkarne zapíšte v tvare (adresa – ulica, číslo, PSČ, obec, typ prevádzkarne*)
* typ: prevádzkareň, združená prevádzkareň, súvisiaci priestor

Predmet podnikania: 	
deň začatia živnosti:	deň ukončenia podnikania:	
Ustanovený zodpovedný zástupca:  áno – nie	
Prevádzkarne zapíšte v tvare (adresa – ulica, číslo, PSČ, obec, typ prevádzkarne*)
* typ: prevádzkareň, združená prevádzkareň, súvisiaci priestor

Poznámka: Formulár zopakujte podľa počtu predmetov podnikania.

Prevádzkarňou sa rozumie priestor, v ktorom sa prevádzkuje živnosť. 
  Združenou prevádzkarňou sa rozumie trvalo zriadený priestor, v ktorom sa prevádzkuje výrobná živnosť na účel výroby  finálneho produktu v prípade,  ak pracovný, technický alebo technologický postup prác nadväzuje na seba alebo inak spolu súvisí.
  Za súvisiace priestory sa považujú: sklady, stanovištia a odstavné plochy pre motorové vozidlá, garáže a priestory určené na zabezpečenie údržby a technickú kontrolu vozidiel, miesto podnikania, výstavné priestory a vzorkové predajne, priestory na prijímanie zákaziek alebo tovaru a na jeho vydávanie, kancelárie a pod.

T MV SR 2007/60-3

ČASŤ B.1  Súhlas zodpovedného zástupcu

Zodpovedný zástupca (údaje označené * uvedie osoba so slovenskou štátnou príslušnosťou)
K predmetom podnikania:

	
titul:	priezvisko:	meno:	titul:	
rodné číslo:*	pohlavie:*	rodné priezvisko:*	
miesto narodenia:*	dátum narodenia:
(ak nie je uvedené rodné číslo)	štátna príslušnosť:	
Bydlisko zodpovedného zástupcu	
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	štát: 	

SÚHLASÍM
s ustanovením do funkcie zodpovedného zástupcu v zmysle § 11 zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov, u fyzickej osoby uvedenej v časti A tohto formulára a
VYHLASUJEM
že uvedené údaje sú pravdivé a že
•	nebolo mi zrušené živnostenské oprávnenie za porušenie podmienok alebo povinností určených zákonom ako osobitne závažné, ani za porušenie podmienok ustanovených koncesnou listinou,  živnostenským zákonom alebo iným právnym predpisom
•	mi nebol súdom ani správnym orgánom uložený zákaz činnosti týkajúci sa vykonávania živnosti

V                                           , dňa:

	__________________________
                                                                                 podpis zodpovedného zástupcu

T MV SR 2007/60-4

ČASŤ C.  Údaje potrebné pre vyžiadanie výpisu z registra trestov:

Poznámka: Časť C formulára vyplnia osoby, na ktoré sa podľa zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní v znení neskorších predpisov vzťahuje podmienka bezúhonnosti (fyzické osoby slovenskej štátnej príslušnosti v postavení podnikateľ, zodpovedný zástupca, vedúci podniku/organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby a osoby, ktoré sú štatutárnym orgánom právnickej osoby). Previazanosť medzi základnou časťou A formulára zabezpečujú položky priezvisko, meno, rodné číslo. 

priezvisko:	meno:	rodné číslo:	
okres narodenia:	štát narodenia:	
predchádzajúce meno:	predchádzajúce priezvisko:	
meno otca:	priezvisko otca:	
meno matky:
	priezvisko matky:	rodné priezvisko matky:	

priezvisko:	meno:	rodné číslo:	
okres narodenia:	štát narodenia:	
predchádzajúce meno:	predchádzajúce priezvisko:	
meno otca:	priezvisko otca:	
meno matky:
	priezvisko matky:	rodné priezvisko matky:	

priezvisko:	meno:	rodné číslo:	
okres narodenia:	štát narodenia:	
predchádzajúce meno:	predchádzajúce priezvisko:	
meno otca:	priezvisko otca:	
meno matky:
	priezvisko matky:	rodné priezvisko matky:	

priezvisko:	meno:	rodné číslo:	
okres narodenia:	štát narodenia:	
predchádzajúce meno:	predchádzajúce priezvisko:	
meno otca:	priezvisko otca:	
meno matky:
	priezvisko matky:	rodné priezvisko matky:	

T MV SR 2007/60-5
ČASŤ D.  Prihláška na verejné povinné zdravotné poistenie

Fyzická osoba
priezvisko:	meno:	rodné číslo:	

Prihláška na verejné povinné zdravotné poistenie      
                                              
dátum podania prihlášky:	čas podania prihlášky:	
číslo identifikačnej karty alebo číslo pasu cudzinca:	
obchodné meno zdravotnej poisťovne, do ktorej sa prihláška podáva:
	
Označenie poistenca:
povinne verejne zdravotne poistená osoba 

a) s trvalým pobytom na území Slovenskej republiky1)                                                         
b) bez trvalého pobytu na území Slovenskej republiky vykonávajúca na území   Slovenskej republiky samostatnú zárobkovú činnosť 2)                                                                           	

□
□	

Osoba podávajúca prihlášku
titul:	priezvisko:	meno:	titul:	
	rodné číslo:	
obchodné meno:	IČO:	

Adresa (trvalého bydliska fyzickej osoby/adresa sídla právnickej osoby)	
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	štát:	

V                                     , dňa:

	_________________________
	podpis podnikateľa

Previazanosť medzi základnou časťou  A  formulára zabezpečujú položky  priezvisko, meno, rodné číslo. 

ČASŤ E.  Prihláška k registrácii daňovníka k dani z príjmu fyzickej osoby

Fyzická osoba
priezvisko:	meno:	rodné číslo:	

Čísla účtov 
a)	 tuzemské
názov peňažného ústavu	
predčíslie-číslo účtu/kód peňažného ústavu	

                  -                             /	

                  -                             /      	

b)	 v zahraničí
číslo účtu v IBAN	
SWIFT kód banky	

	

	

Splnomocnenec v tuzemsku na doručovanie (údaj vyplní len fyzická osoba s bydliskom v zahraničí)	
titul:	priezvisko:	meno:	titul:	
	rodné číslo:	
obchodné meno:	IČO:	

Adresa splnomocnenca na doručovanie (bydliska fyzickej osoby/adresa sídla právnickej osoby)	
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	

Iné organizačné jednotky ako prevádzkarne  (adresa, ulica, číslo, PSČ, obec, označenie*)
* označenie: O = odštepný závod, B = obchodné zastúpenie, K = kancelária

 	

V                                     , dňa:

	_________________________
	podpis daňovníka

Previazanosť medzi základnou časťou A  formulára zabezpečujú položky priezvisko, meno, rodné číslo.

T MV SR 2007/60-7